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子ども村2004 参加申込用紙   ※ 郵送で送付のこと
申込み 2004年   月   日
受付 2004年   月   日
申込者名(本人との続柄)

所属団体(あれば)
連絡先 tel

fax
ふりがな
性別
男・女
学校名     

参加者氏名                     

学年
住所 〒



生年月日
昭和・平成       年     月     日
tel            

fax
保護者氏名              
 印  
緊急連絡先(携帯電話など)
  

番号
期間
参加日程  ※募集要項参照
金額
第一希望

  泊   日
月   日〜   月   日         円
第二希望

  泊   日
月   日〜   月   日

第三希望

  泊   日
 月   日〜   月   日

(1) これまで、親元から離れての長期キャンプなどの経験はありますか? (ある・ない)
      子ども村への参加経験はありますか? (ある・ない)
   参加した子ども村(1995・1996・1997・1998・1999・2000・2001・2002・2003)年、通算(   回)
   子ども村以外の「子ども長期自然体験村」などに参加したことがありますか? (ある・ない)

               平成11・12・13・14・15年 (    回)、開催地名(                     )
   その他 (具体的に書いてください)


(2) 子ども村に参加したい理由、子ども村でやりたいこと (子どもが自分で書いてください)






(3) 保護者より (期待することなど)




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