| 申込み ２００４年 月 日 |
受付 ２００４年 月 日 |
| 申込者名（本人との続柄） |
所属団体（あれば） |
| 連絡先 tel |
fax |
| ふりがな |
性別 男・女
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学校名 |
| 参加者氏名 |
学年 |
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| 住所 〒 |
生年月日 昭和・平成 年 月 日
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| tel |
fax |
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| 保護者氏名 印
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緊急連絡先（携帯電話など） |
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| 番号 |
期間 |
参加日程 ※募集要項参照 | 金額 |
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| 第一希望 |
泊 日 |
月 日〜 月 日 | 円 |
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| 第二希望 |
泊 日 |
月 日〜 月 日 | 円 |
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| 第三希望 |
泊 日 |
月 日〜 月 日 | 円 |
| (1) これまで、親元から離れての長期キャンプなどの経験はありますか？ （ある・ない） 子ども村への参加経験はありますか？ （ある・ない） 参加した子ども村（1995・1996・1997・1998・1999・2000・2001・2002・2003）年、通算（ 回） 子ども村以外の「子ども長期自然体験村」などに参加したことがありますか？ （ある・ない） 平成11・12・13・14・15年 （ 回）、開催地名（ ） その他 （具体的に書いてください） |
| (2) 子ども村に参加したい理由、子ども村でやりたいこと （子どもが自分で書いてください） |
| (3) 保護者より （期待することなど） |