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子ども村2004 参加者健康調書
※ 必ず保険証コピーを添付の上、郵送で送付のこと

受付日 2004年    月     日
ふりがな
性別 
男・女
生年月日
参加者氏名            
           
                    
昭和・平成     年    月    日

身長        cm、 体重       kg、 平熱      ℃、 平脈       回/分、 血液型       型
朝 起きた時の体温_____℃   ・  夜 寝る前の体温_____℃
健康状態について                                     ※ ○をつけてください

(   )風邪をひきやすい     (   )乗り物に酔いやすい   (   )便秘しやすい
(   )下痢しやすい       (   )夜尿が心配       (   )生理が始まっている

今までかかった病気、または現在かかっている病気、使っている薬、注意すべきこと








食事の注意、アレルギーなど








その他、心配なことがあれば、お書き下さい。










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