| 受付日 ２００４年 月 日 |
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| ふりがな |
性別 男・女
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生年月日 |
| 参加者氏名 |
昭和・平成 年 月 日
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身長 cm、 体重 kg、 平熱 ℃、 平脈 回/分、 血液型 型 |
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| 朝 起きた時の体温＿＿＿＿＿℃ ・ 夜 寝る前の体温＿＿＿＿＿℃ |
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| 健康状態について ※ ○をつけてください （ ）風邪をひきやすい （ ）乗り物に酔いやすい （ ）便秘しやすい
（ ）下痢しやすい （ ）夜尿が心配 （ ）生理が始まっている
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| 今までかかった病気、または現在かかっている病気、使っている薬、注意すべきこと |
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| 食事の注意、アレルギーなど |
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| その他、心配なことがあれば、お書き下さい。 |
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