おいしい村づくり2004情報  >> 参加申込用紙@ >> 参加申し込み用紙A
おいしい村づくり参加申込書@


受付日2004/   /
     
※年間登録、今回のみの参加のどちらかに
  必ず○をつけて下さい。
※二回目以降の申込み、家族での申込みには
  参加申込書Aを使ってください。

※ 参加申込書は保険証のコピーと一緒に
  提出してください。

ふりがな
氏 名
(  男 ・ 女  )
住所 〒
tel

fax

保護者氏名(本人との続柄)                 
携帯電話

E-mail 
緊急時の連絡先

生年月日  
 昭和・平成     年     月    日
学校(学年)・職業
おいしい村づくりで楽しみにしていること


備考・親からのコメントなど


健康チェック表  
最近の健康状態  ※今までかかった、または現在かかっている
                           病気、使っている薬、食事の注意、アレルギー
                           など、気になること、注意すべきこと、心配なこ
                           とがあれば書いて下さい。






平熱           
        ℃

血液型           
           型


< 参加費 >※該当するものに○をつけてください。
参加形態
チェック  

金額
備考
年間登録参加者

年間登録料
10,000円(1回目)
(次回からの参加費)2300円
今回のみの参加

参加費
3600円


< 参加プラン > ※参加可能な日に○をつけてください。予定で結構です。※日程変更

5/29-30

6/19-20

7/10-11

8/7-8

9/4-5
10/2-3
11/6-7
12/4-5
1/8-9
2/5-6
3/5-6

9/18-19
10/16-17
11/20-21
12/11-12
1/22-23
2/19-20
3/19-20