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おいしい村づくり参加申込書①


受付日２００４／　　　／　　　　　
 ※年間登録、今回のみの参加のどちらかに
　　必ず○をつけて下さい。
※二回目以降の申込み、家族での申込みには
　　参加申込書②を使ってください。
※　参加申込書は保険証のコピーと一緒に
　　提出してください。
ふりがな
氏　名
（　　男　・　女　　）
住所　〒
tel
fax

 保護者氏名（本人との続柄）　　　　　　　　　　　　　　　　　
携帯電話

 E-mail　
緊急時の連絡先
生年月日　　
　昭和・平成　　　　　年　　　　　月　　　　日
 学校（学年）・職業
おいしい村づくりで楽しみにしていること
備考・親からのコメントなど
健康チェック表　　
 最近の健康状態　　※今までかかった、または現在かかっている
                           病気、使っている薬、食事の注意、アレルギー
                           など、気になること、注意すべきこと、心配なこ
                           とがあれば書いて下さい。
平熱　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　℃
血液型　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　型

＜　参加費　＞※該当するものに○をつけてください。
参加形態
 チェック　　
金額
 備考
年間登録参加者
年間登録料
 １０，０００円（１回目）
 （次回からの参加費）２３００円
今回のみの参加
参加費
 ３６００円

＜　参加プラン　＞　※参加可能な日に○をつけてください。予定で結構です。※日程変更
Ａ
 		5/29-30
 ※
6/19-20
 7/10-11
 ※
8/7-8
 9/4-5
 10/2-3
 11/6-7
 12/4-5
 1/8-9
 2/5-6
 3/5-6
Ｂ
 		9/18-19
 10/16-17
 11/20-21
 12/11-12
 1/22-23
 2/19-20
 3/19-20