| おいしい村づくり参加申込用紙②
参加日程２００４年 月 日 |
※ 年間登録、今回のみの参加のどちらかに必ず○をつけてください。 ※ 家族やグループで申込みができます。 このページを印刷してお使い下さい。 ※ 健康調書にも必ず記入をしてください。 |
| ＜ 代表者連絡先 ＞ |
＜ 金額 ＞ |
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| ＜ 参加者 ＞ |
※ 今までかかった、または現在かかっている病気、 使っている薬、食事の注意、アレルギーなど、
気になること、注意すべきこと、心配なことがあれば書いて下さい。 |
| ○をつける |
ふりがな
参加者氏名
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○で
囲む
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生年月日
職業・学校（学年）
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健康チェック表 |
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年間 登録 |
（男・女） |
大人 ・ 子ども |
昭和・平成 年 月 日生 |
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| 今回 のみ |
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| 備考・楽しみにしていること |
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年間 登録 |
（男・女） |
大人 ・ 子ども |
昭和・平成 年 月 日生 |
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| 今回 のみ |
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| 備考・楽しみにしていること |
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年間 登録 |
（男・女） |
大人 ・ 子ども |
昭和・平成 年 月 日生 |
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| 今回 のみ |
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| 備考・楽しみにしていること |
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年間 登録 |
（男・女） |
大人 ・ 子ども |
昭和・平成 年 月 日生 |
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| 今回 のみ |
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| 備考・楽しみにしていること |
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年間 登録 |
（男・女） |
大人 ・ 子ども |
昭和・平成 年 月 日生 |
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| 今回 のみ |
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| 備考・楽しみにしていること |
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年間 登録 |
（男・女） |
大人 ・ 子ども |
昭和・平成 年 月 日生 |
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| 今回 のみ |
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| 備考・楽しみにしていること |
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年間 登録 |
（男・女） |
大人 ・ 子ども |
昭和・平成 年 月 日生 |
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| 今回 のみ |
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| 備考・楽しみにしていること |
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