おいしい村づくり参加申込用紙A

参加日程2004年    月        日

※ 年間登録、今回のみの参加のどちらかに必ず○をつけてください。
※ 家族やグループで申込みができます。 このページを印刷してお使い下さい。
※ 健康調書にも必ず記入をしてください。
                
< 代表者連絡先 >
< 金額 >
ふりがな
代表者
氏名
住所 〒
tel

fax

e-mail   
携帯電話

緊急時の連絡先
年間登録者
        名
× 2,300円
    
=            円
年間登録者の家族
        名
× 3,000円

=            円
今回のみの
参加
        名
× 3,600円

=            円





合計人数

合計金額
=            円
< 参加者 >
 ※ 今までかかった、または現在かかっている病気、 使っている薬、食事の注意、アレルギーなど、
    気になること、注意すべきこと、心配なことがあれば書いて下さい。
○をつける
ふりがな
参加者氏名
○で
囲む
生年月日
職業・学校(学年)

健康チェック表
  
年間
登録

               
  
(男・女)

大人

子ども

昭和・平成    年    月    日生

平熱      

最近の健康状態 ※          




血液型       


今回
のみ


備考・楽しみにしていること

  
年間
登録

               

(男・女)

大人

子ども

昭和・平成    年    月    日生

平熱      

最近の健康状態          




血液型       


今回
のみ


備考・楽しみにしていること

  
年間
登録

               
(男・女)

大人

子ども

昭和・平成    年    月    日生

平熱      

最近の健康状態          




血液型       


今回
のみ


備考・楽しみにしていること

  
年間
登録

               

(男・女)

大人

子ども

昭和・平成    年    月    日生

平熱      

最近の健康状態          




血液型       


今回
のみ


備考・楽しみにしていること

  
年間
登録

               
(男・女)

大人

子ども

昭和・平成    年    月    日生

平熱      

最近の健康状態          




血液型       


今回
のみ


備考・楽しみにしていること

  
年間
登録

               
(男・女)

大人

子ども

昭和・平成    年    月    日生

平熱      

最近の健康状態          




血液型       


今回
のみ


備考・楽しみにしていること

  
年間
登録

               
(男・女)

大人

子ども

昭和・平成    年    月    日生

平熱      

最近の健康状態          




血液型       


今回
のみ


備考・楽しみにしていること


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