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■夏の子ども村2002参加申込書(その1)   その2はこちら
送付先:郵送で送付のこと
申し込み 平成 14年    月     日 / 受付日 平成 14年    月     日

所属団体名 申込者名(本人との続柄            )        
 
連絡先 tel                 fax

 
フリガナ
参加者氏名
性別

   男 ・ 女

学校名

学年            

住所〒 生年月日 昭和・平成   年    月    日
tel              fax
保護者氏名                印 緊急連絡先(                    )



コース  参加期間
(開村式〜閉村式) 
(泊・日数)  参加費  申込希望
複数参加したい場合は、複数に(○)印を付けてください
第1 第2
九州ビッグチャレンジコース 7月28日〜 8月30日 32泊33日間 140,000円    
清和コース 7月28日〜 8月10日 13泊14日間 70,000円     
はきコース 8月17日〜 8月30日 13泊14日間 70,000円    
(1)これまで親元から離れての長期キャンプなどの経験(有・無)
   子ども村への参加経験(有・無) /平成 7・8・9・10・11・12年(    回)
   他の「子ども長期自然体験村」など/平成 11・12年(     回)開催地名     

    その他(具体的に書いて下さい)
 
 

(2)子ども村に参加したい理由、やりたいこと(子どもが自分でかいてください)
 
 

 

(保護者より・期待する事など)