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■清和子ども村2001参加申込書(その1)   その2はこちら

送付先:郵送で送付のこと

申し込み 平成 13年    月     日 / 受付日 平成 13年    月     日


所属団体名
申込者名(本人との続柄            )        
 
連絡先 tel                 fax
 
フリガナ
参加者氏名
性別

   男 ・ 女
学校名

学年
            
住所〒 生年月日 昭和・平成   年    月    日
tel              fax
保護者氏名                印 緊急連絡先(                    )




コース  参加期間
(開村式〜閉村式) 
(泊・日数)  参加費  希望(○)
第1 第2
Aコース 7月29日〜 8月29日 31泊32日間 96,000円    
Bコース 7月29日〜 8月18日 20泊21日間 80,000円     
Cコース 8月16日〜 8月29日 13泊14日間 56,000円    
(1)これまで親元から離れての長期キャンプなどの経験(有・無)
   子ども村への参加経験(有・無) /平成 7・8・9・10・11・12年(    回)
   他の「子ども長期自然体験村」など/平成 11・12年(     回)開催地名     

    その他(具体的に書いて下さい)



(2)子ども村に参加したい理由、やりたいこと(子どもが自分でかいてください)




(保護者より・期待する事など)